О терминах: что такое «Обамакэр» и «Трампкэр»?

Закон о защите пациентов и доступном здравоохранении от 2010 года (The Patient Protection and Affordable Care Act of 2010) стал широко известным в США под названием «Обамакэр» (Obamacare), и означает «Обама-здравоохранение». Термин был введен в пылу полемики критиками политики президента-демократа Б. Обамы по реформированию здравоохранения, преследуя одну цель – уничижение предпринимаемых усилий демократической администрацией. Однако президент, заявив, что ему нравиться наличие слова «забота» в новоявленном названии, отражающее смысл президентских действий. В результате намеренная негативная коннотация термина была снята в пользу Б.Обамы. «Обамакэр», не без оснований, считается главным внутриполитическим достижением Барака Обамы, при этом занимая почетное центральное место во внутриполитической и межпартийной непростой борьбе в США.

Общие сведения об «Обамакэр» (Obamacare)

Дискуссии по поводу здравоохранения США и необходимости его реформирования имеют длительную историю. Они вспыхивали с новой силой во время президентской избирательной кампании. Так случилось, в частности, и в 2008 году, когда в период избирательного президентского марафона тогдашний кандидат от Демократической партии Б. Обама дал одно из предвыборных обещаний, касающееся создания государственной программы, по образцу той, которую использует Конгресс США, и которая распространяла бы медицинское страховое покрытие на всех американцев. Кроме того, говорилось также о национальной системе электронного обмена медицинской информацией об уходе за пациентами, доступной любому врачу, который в этом нуждался бы.

В 2010 году после (без преувеличения) ожесточенных схваток в борьбе, которая разделила сторонников и противников реформирования системы медицинского обеспечения главным образом по партийной линии, Закон о защите пациентов и доступном здравоохранении (the Patient Protection and Affordable Care Act) был принят [1]. Он предусматривал положение об обязательном обладании всеми американцами определенной формой медицинского страхования к 2014 году. В противном случае не имеющим страховки грозил штраф от федерального правительства. Именно это положение вызвало самое жесткое возражение и стало основной проблемой для большинства ярых противников «Обамакэр».

Вскоре после подписания президентом нового закона, Генеральные прокуроры в 21 штате подали иски «о защите своих граждан от принуждения в нарушение Конституции к приобретению одобренной правительством медицинской страховки». В 2011 году 11-й окружной Апелляционный суд в г.Атланте признал положение об обязательном медицинском страховании каждого - неконституционным. Суд заявил, что этот конкретный мандат выходит за рамки полномочий Конгресса регулировать торговлю между штатами. В ответ Министерство финансов обратилось в Верховный суд с ходатайством о рассмотрении дела в 2012 году – время очередной президентской кампании. Три кандидата в президенты от Республиканской партии обещали отменить «Обамакэр»: Митт Ромни, Рик Перри, Мишель Бахман. Рик Перри полагал, что медицинская страховка, спонсируемая работодателем, является достаточной, а Мишель Бахман представила законопроект об отмене «Обамакэр» (Obamacare). Что касается Митт Ромни, то он был обвинен в «лицемерии», поскольку в бытность свою на губернаторском посту в штате Массачусетс он инициировал форму медицинского страхования в своем штате типа «Обамакэр» [2].

Аргументы «за» и «против»

Закон был нацелен на снижение общих расходов и на доступность медицинского страхования для 32 миллионов американцев, которые к этому времени не могли приобрести страховку. Незастрахованные часто используют отделения неотложной скорой помощи больницы в качестве своего лечащего врача, что приводит к увеличению расходов для всех. Реализация положений закона предусматривалась в несколько этапов.

Категории населения США, которые не могут претендовать на получение медицинских пособий за счет расширенного охвата программой «Медикейд», получают иной шанс - налоговые льготы, если их доход ниже 400% от уровня бедности (88 тыс. долларов на семью из четырех человек) [3]. Предусматривалось создание штатами бирж медицинского страхования (страховой обмен), чтобы упростить покупку частного медицинского страхования.

Положение о возможности родителей включать своих детей в возрасте до 26 лет в свои планы медицинского страхования, по замыслу, должно было принести больше прибыли для медицинских страховых компаний за счет взносов молодого контингента застрахованных при невысоких ожидаемых затратах на здоровых людей. Более трех миллионов ранее незастрахованных молодых людей были включены в страховое покрытие [4]. Американцы, у которых есть медицинский полис, могли сохранить его. Компании предпочитают предлагать необлагаемые налогом пособия такие как медицинское страхование, чтобы привлечь качественную рабочую силу. Это не новая практика, которая не изменялась при «Обамакэр». Однако такая практика не распространялась на предприятия с небольшим числом работающих (менее 50 человек). Крупные предприятия обязывались предлагать медицинские пособия, т.е. должны предлагать медицинское страхование, и получать налоговые льготы, чтобы помочь сотрудникам платить страховые взносы. В 2014 году налоговый кредит увеличивался на 50%. Кроме того, к 2020 году предполагалось ликвидировать т.н. разрыв в "дырке от бублика" по программе «Медикэр». Речь шла о мерах, касающихся оплаты медицинских лекарств. "Дырка от бублика" (The Medicare "donut hole") - термин, обозначающий «дорогостоящую щель», которая предусмотрена в планах страхования льготного рецептурного лекарственного обеспечения, предлагаемого программой «Медикэр», Часть Д (Medicare, Part D). В период «дырки от бублика» пациент оплачивает полностью свои лекарства пока сумма не достигнет определенного установленного уровня. Этот период продолжается до тех пор, пока общие расходы пациента «из своего кармана» не достигнут оговоренной суммы. Эта ежегодная из своего кармана сумма расходов включает ежегодный взнос, доплаты и совместное страхование. Начиная с 2011 года пациентам в период «дырки от бублика» предусматривалась скидка в 50% на общую стоимость фирменных препаратов [5].

Противники нового закона указывали на его недостатки (Бюджетное Управление Конгресса – БУК (CBO) и другие непартийные группы). В частности, высказывались предостережения о повышении расходов на здравоохранение при увеличении охвата из-за роста потребления медицинских услуг в рамках профилактического обслуживания и тестирования. (Например, скрининг онкологических заболеваний и уровня холестерина приведет к росту медицинских расходов) [6].

Лица без медицинского полиса (страховки) и не имеющие права на покрытие (получение медицинского пособия) государственной программой медицинского вспомоществования «Медикейд» (для малоимущих), а также получение субсидии, должны платить налог в размере 95 долл. (или 1% от дохода, в зависимости от дохода - выше) в 2014 году, в 2015 до 325 долл. (или 2% от дохода) и в 2016 - 695 долл. (или 2,5% от дохода). По подсчетам, около 4 миллионов человек, или 1,2 процента населения, будут привлечены к уплате налога, а не к покупке медицинского страхования. По оценкам Бюджетного Управления (Бюро) Конгресса США, это составит 54 млрд. долл. [7]

Налоги будут повышены для одного миллиона американцев, чей доход (годовой) выше порога в 200 тыс. долл., а также для четырех миллионов супружеских пар с доходом свыше 250 тыс. долл., подающих совместно налоговую декларацию. Им придется заплатить в общей сложности 2,35% (по сравнению с 1,45%) по налогам на «Медикэр» (Medicare) на доходы выше установленного порога. Кроме того, они будут платить дополнительные 3,8% на медицинское страхование. Это относится и к меньшим доходам от дивидендов, прироста капитала, аренды или дохода выше порога. Фармацевтические компании должны платить дополнительные 84 млрд.800 млн. долл. сборов в течение ближайших десяти лет, чтобы заплатить за закрытие "дырки от бублика" по программе «Медикэр», Часть Д. ( Medicare Part D) [8].

По оценкам американских экспертов, от 3 до 5 млн. человек могут потерять свои спонсируемые компанией планы медицинского страхования, потому что для многих предприятий станет более экономически выгодным понести издержки в виде штрафа, а их сотрудникам приобрести свои страховые планы на биржах. Кроме того, в 2014 году семьи могли вычесть из налогооблагаемой базы только сумму медицинских расходов, которая выше 10% от их дохода, а в 2016 – сумму, превышавшую 7,5% от дохода. [9]

Вместе с тем, по глубокому убеждению предыдущей демократической администрации Б.Обамы Закон о доступном здравоохранении (the Affordable Care Act (ACA) по всей стране способствует доступности здравоохранения для миллионов американцев. Тогдашний министр здравоохранения Сильвия Бурвиль (Sylvia M. Burwell) заявила: «Основной целью Закона о доступном здравоохранении (The Affordable Care Act) является содействие американцам в получении качественного и доступного медицинского обслуживания. …постановление является серьезным шагом к достижению равноправия в системе здравоохранения и еще раз доказывает стремление действующей администрации предоставить каждому американцу доступ к такому здравоохранению, которое он заслуживает» [10].

Новый президент: судьба «Обамакэр»

Закон о доступном здравоохранении стал главной проблемой на заключительных этапах гонки за Белый дом в 2016 году. Кандидат в президенты от Республиканской партии Дональд Трамп (Donald Trump) заявил, что отмена закона «является одной из самых важных причин, по которым мы должны выиграть 8 ноября» [11]. Подавляющее число 94% зарегистрированных избирателей, которые поддерживали Д.Трампа, не одобряли Закон о доступной помощи. Напротив, около восьми из десяти сторонников демократа Х. Клинтон (82%) одобряли его. Данная тема представляет собой одну из самых больших областей несогласия между сторонниками двух кандидатов [12].

Независимые более равномерно разделены по этому вопросу: 41% одобряют и 54% негативно к нему относятся. Но среди независимых, склоняющихся к Демократической партии, 64% поддерживают закон, в то время, как 85% независимых, предпочитающих республиканцев, выступают против него [13].

В лагере сторонников – демократов изначально не было единства по вопросу о перестройке здравоохранения, но расхождения во мнениях относительно будущего закона стали углубляться: если в марте 2012 года 50% демократов считали, что Конгресс должен расширить закон, то в 2016 – 68%; только 18% демократов считали, что Конгресс должен сохранить закон как есть (2016), по сравнению с 31% (2012).

Среди республиканцев 85% выступали за отмену, по сравнению с 74% в марте 2012 года, в то время как доля респондентов, поддерживающих соблюдение закона в неизменном виде, снизилась с 10% до 5% в 2016 [14]. Следует отметить, что упомянутое исследование, проведенное в октябре 2016 года на фоне объявления 24 октября 2016 Департаментом здравоохранения и социальных служб об ожидаемом росте страховых взносов в среднем на 22% в 2017 г., не могло не подогреть предвыборные страсти.

Примерно семь из десяти (69%) из тех, кто поддерживал Х.Р.Клинтон, кандидатку от Демократической партии, считали, что Конгресс должен расширить закон, а 20% ее сторонников настаивали на том, что Конгресс должен оставить его в неизменном виде. Но среди сторонников Трампа 88% за отмену закона Конгрессом. Эти взгляды в основном соответствовали предложениям каждого кандидата: Х. Клинтон пообещала «защищать и расширять» закон, в то время как Д. Трамп - «отменить и заменить» его [15].

В целом, осенью 2016 года отношение к закону о здравоохранении широкой американской общественности выразилось следующим образом: закон одобряли 46% взрослых, а 51% - высказались «против». Для сравнения, в июле 2015 - вскоре после решения Верховного суда, подтвердившего право федерального правительства предоставлять страховые субсидии через федеральные биржи, установленные законом, - позиции разделились почти на равные доли - 48% - «за» и 49% - «против»» закона [16].

Кандидат Д. Трамп в период избирательной гонки менял свою точку зрения в отношении проблем здравоохранения в США. Однажды его «снова попросили объяснить свою прошлую поддержку универсального здравоохранения, и он заявил: "Единый плательщик, он работает в Канаде. Это работает невероятно хорошо в Шотландии. Это работало бы в другом возрасте, о котором вы говорите здесь. Что я хотел бы видеть - это частную систему без искусственных линий вокруг каждого штата. У меня есть большая компания с тысячами и тысячами сотрудников. И если я веду переговоры в Нью-Йорке или в Нью-Джерси или в Калифорнии, я выступаю как один покупатель (претендент). Никто не может делать ставки. Ты знаешь почему? Поскольку страховые компании делают целое состояние, потому что они имеют контроль над политиками, конечно, за исключением политиков на данной сцене" [17].

Американские эксперты, анализируя позицию Д.Трампа на основе его высказываний и заявлений, подчеркивали, в частности, что он не мог «избежать своих прошлых комментарий», говорящих о принятии им «концепции всеобщего здравоохранения. Он высоко оценил универсальные системы здравоохранения Канады и Шотландии, и утверждал, что они могли бы действовать в США… Остальная часть его ответа была хаотичным беспорядком. Он хотел избавиться от «искусственных линий», но не предлагает бесплатную альтернативу на рынке, вместо этого стал обвинять страховые компании за подкуп политиков. Во всяком случае, кажется, что он по-прежнему поддерживает концепцию универсального здравоохранения, которая бы одновременно устранила искусственные границы между штатами и ликвидировала бы страховые компании» [18].

Д. Трамп высказывался за отмену «Обамакэр», но, как правило, расплывчато излагал планы на будущее, обещая заменить его «чем-то фантастическим». Во время первых президентских дебатов, Д.Трамп, в конечном итоге, хваля социалистическое здравоохранение и в Канаде, и в Европе, иногда упоминал "свободный рынок" в качестве опции [19]. Ближе к инаугурации, пребывая в статусе «избранного президента США (т.е. до официального вступления на пост), Д. Трамп заявил, что он «одновременно отменит закон о доступном здравоохранении, получивший название «Обамакэр» (Obamacare), и заменит его другим законодательным актом [20]. В интервью телепрограмме «60 минут» на телеканале CBS Д. Трамп заявил, что новый план «станет хорошей системой здравоохранения, которая будет обходиться гораздо дешевле» [21]. При этомпоследовательный критик «Обамакэр», Д. Трамп подчеркивал свое желание сохранить, по крайней мере, два положения действующего закона: запрет на отказ в страховании клиентов в связи с уже имеющимися у них заболеваниями, а также возможность включения взрослых детей в возрасте до 26 лет, проживающих вместе с родителями, в страховку родителей.

Республиканцы и «Обамакэр»

Как отмечают американские исследователи, Республиканская партия не определилась, а значит и не достигла согласия по поводу медико-санитарной помощи. Нынешнюю ситуацию в ее рядах сравнивают со схожей, которую испытывали демократы в 2009 году, когда им пришлось делать выбор варианта реформы здравоохранения. Согласия не наблюдалось о способах и методах расширения охвата медицинским страхованием. Однако цель была согласована относительно «основного принципа в основе партийного подхода к реформированию»: миллионы американцев должны получить медицинское страхование и прежде всего те, которые не были охвачены страховкой в прошлом.

Существенное отличие ситуации в Республиканской партии заключается в том, что им, как справедливо подчеркивает американская исследовательница Сара Клифф, «гораздо труднее объединиться вокруг конкретной политики… Пока не ясно, какую именно цель республиканцы хотят сформулировать в своей политике, стремясь к демонтажу Закона о доступном здравоохранении. Иногда их слова и их планы указывают противоположные направления… Сегодня республиканцы «работают для достижения цели отмены «Обамакэр» (Obamacare) без особо четкого видения того, что именно будет дальше» [22].

Противники республиканских планов демонтажа «Обамакэр» подчеркивают, что риторика консервативных республиканцев-законодателей может «посеять иллюзию»», что они обеспокоены проблемой платежей «из кармана» (прямых выплат) пациентов и высокими вычетами для застрахованных в рамках «Обамакэр». На самом деле, как подчеркивает эта сторона, реальная политика республиканцев развивается в противоположном направлении. Республиканцы не предлагают мер по ограничению размера отчисления на рынке или «потолка» выплат «из своего кармана» расходов. Вместо этого большинство предполагают высокие вычеты по планам медицинского страхования, которые они увязывают со сберегательными медицинскими счетами. Речь идет о возможности для потребителей депонировать «безналоговые доллары» (или получать несколько кредитов), и делать все возможное, чтобы сохранить свои медицинские расходы, вложившись в любую сумму, которую они откладывают. Спикер Палаты Представителей республиканец Пол Райан изложил эту идею в своем предложении о здравоохранении под названием «Лучший путь» ("A Better Way") [23].

Привлекательность подобного предложения заключается в том, что планы медицинского страхования с высокими вычетами (т.е. взносами на данную медицинскую страховку) заставляют потребителей быть более осторожными в поиске врачей и медицинских услуг. Как подчеркивает законодатель-республиканец П. Райан, «поощрять пациентов к поискам менее затратных (т.е. «дешевых») производителей медицинских услуг (врачей). Однако «есть причины для осторожности и с ними, так как они могут сделать необходимую медицинскую помощь слишком дорогой для уязвимых групп населения» [24].

Препятствия на пути отмены «Обамакэр»

Социально-экономические факторы

"Отменить и заменить «Обамакэр» (Obamacare") - простой, ясный, четкий лозунг кампании республиканцев, на практике оказалось столкнулся со сложной реальностью [25]. Американский исследователь Рейх Р. (Reich, Robert) за 10 дней до инаугурации Д. Трампа пишет о причинах, которые препятствуют быстрой замене «Обамакэр». Обещали быстрое решение проблемы. Внимательное знакомство с предметом убеждает, и не без оснований, многих американские экспертов в том, что республиканцам не удастся решить проблему - «они не могут и не заменят «Обамакэр» по трем главным причинам», - подчеркивает, в частности, Р Рейх. «Республиканцы готовятся отменить Закон о доступном здравоохранении и пообещали заменить его чем-то, что не оставит более 20 миллионов американцев в затруднительном положении без медицинской страховки» [26].

Республиканцы настаивают на рыночном характере предлагаемой ими замены. Между тем оппоненты отвечают им, что «Обамакэр» по своему характеру - рыночная реформа, поскольку опирается на частные коммерческие медицинские страховые компании.Среди них крупнейшие страховые компании (Антем (Anthem), Этна (Etna), Хьюмана (Humana), Сигна (Cigna) и другие), которые могут добиться желаемых сделок от правительства, угрожая уйти из любой страховой системы, которую предложат республиканцы. Уже сейчас они пытаются объединиться в гораздо большие конгломераты, которые смогут «вымогать» еще более выгодные условия от республиканцев [27].

Все части реформы «Обамакэр» взаимосвязаны: если одна из частей ликвидируется, а другую планируют не трогать, то это объективно не реально. Иными словами, новый президент Д. Трамп выразил намерение сохранить положение «Обамакэр» о запрете страховщикам отказывать в страховании лицам с уже существующими условиями (с предысторией) и одновременно он обещал ликвидировать другие положения, в частности, обязательство иметь каждому страховой полис. Таким образом, популярное положение зависит от здоровых людей, которые обязаны платить в страховой пул, мандат, который республиканцы «клянутся устранить». Республиканская партия также хочет сохранить общие затраты, но не ясно каким образом. Более 80 процентов американцев, которые покупают медицинскую страховку через «Обамакэр», получают федеральные субсидии. Тем не менее, республиканцы не имеют никакого плана для привлечения необходимых сумм [28].

И наконец, республиканцы хотят отменить повышение налогов по «Обамакэр». Два самых крупных из этих налогов - 3,8-процентный дополнительный налог на дивиденды, проценты и другие нетрудовые доходы; и увеличение на 0,9 процентных пункта налога на фонд оплаты труда, который помогает финансировать «Медикэр» (Medicare). Они касаются только американцев, зарабатывающих более 200 тыс. долл. в год. Налоговые поступления – источник финансирования субсидий для медицинской страховки. Отмена этих налогов означает лишение источника финансирования субсидий [29].

По данным Центра налоговой политики (The Tax Policy Center), если Республиканская партия отменит незамедлительно эти налоги, как она обещает, только в текущем году (2017) выгоду от этой меры (в среднем 33 тыс. долл. в руки) получит 1 процент самых богатых американцев, и еще больше - 197 тыс. в руки – достанется богатейшему слою (0,1 процента) американцев [30].

Аннулирование повышения налога на заработную плату незамедлительно повлечет за собою проблемы финансирования стационарного лечения по государственной программе «Медикэр», ситуацию, которая грозила стране перед тем, как «Обамакэр» стал законом. По мнению многих американских специалистов, в «конечном счете, единственным практическим ответом на пути решения кризисной ситуации – это государственная программа медицинского страхования «Медикэр» - единая система плательщика. «Однако республиканцы никогда не пойдут на это». «Без «Обамакэр» республиканцы остались бы ни с чем. За исключением перспективы более чем 20 миллионов людей, теряющих свою медицинскую страховку, а также огромного перераспределения от рабочего класса к очень богатым» [31], - подчеркивает Р.Рейх.

Общественно-политические и законодательно-процедурные факторы

Кроме социально-экономических обстоятельств, препятствующих быстрой отмене «Обамакэр», существуют и иные, которые, с известной степенью условности, можно определить как общественно-политические и законодательно-процедурные факторы. В СМИ появляются свидетельства о «подтасовках» со стороны республиканцев относительно результатов «Обамакэр»: "…республиканцы оказывали давление на медицинских страховщиков, чтобы они публично заявляли о том, что «Обамакэр» терпит неудачу» [32].

Между тем опросы общественного мнения фиксируют рост одобрения «Обамакэр» после инаугурации избранного президента Д.Трампа 20 января 2017 года. Так, по данным исследовательской службы опросов «Ранняя Консультация» («Morning Consult») наблюдается рост популярности «Обамакэр» по мере того как разговоры об отмене «становится все громче» [33]. Другие известные опросы, проведенные в конце января 2017 года такими организациями как НБС (NBC) и «Фокс Ньюс» (Fox News) отмечают ту же тенденцию. А опрос «Ассосиэйшн Пресс» (Associated Press) (23-24 января 2017) показал, что 56 процентов взрослых американцев "чрезвычайно" или "очень" обеспокоены угрозой потери многими американцами медицинской страховки при отмене Закона о доступном здравоохранении [34].

Аргументом в пользу этой тенденции является тот факт, что более 11,5 млн.заявок (по состоянию на 10 января 2017 г.) было подано на медицинское страхование через биржи в соответствии с «Обамакэр». Согласно закону, срок подачи заявки на 2017 г. на подписку плана медицинского страхования за счет штатных и федеральных торговых площадок установлен до 31 января 2017 года [35]. Ясно, что это внушительная цифра.

С 1 января 2017 года вступило в силу требование об обязательном наличии медицинской страховки в соответствии с «Обамакэр». Резкий рост числа регистраций стал первым обнадеживающим сигналом, позволяющим рассчитывать на завершение решений технических проблем, выявленных при запуске реформы. «Все мои знакомые, у которых еще нет медстраховки, сейчас делают это», – говорит американка Дезре Холлар. «Мне нужна страховка, и я хочу быть уверенным, что получу ее», – говорит один из участников программы [36]. Сенатор-демократ Чарльз Шумер считает, что критика со временем утихнет: «В конечном итоге главное, что в “Обамакэр” есть много хорошего, и чем больше людей это увидят, тем позитивнее станет отношение» [37].

Есть и другие проблемы. Для баланса внутренней логики закона было необходимо включение семи миллионов молодых американцев, на которые рассчитывала администрация Б.Обамы на начальной стадии реформы. Миллион участников, которые присоединились к страхованию – это существенно меньше ожидаемых миллионов. Ведь без молодых здоровых американцев, платящих страховые взносы, и не прибегающих к покрытию расходов за медицинские услуги по причине молодости и здоровья, - «вся экономическая структура «Обамакэр» просто рухнет» [38], - пишет американский исследователь М.Боуман.

Для проведения отмены «Обамакэр», т.е. отмены реформы здравоохранения «по-обамовски» целиком или частично, понадобится пройти нелегкий путь для преодоления препятствий. Необходимо иметь 218 голосов членов Палаты представителей и, по меньшей мере, 50 сенаторов - и большинство голосов в профильных комитетах – вместе [39]. "Мы не объединились вокруг решения в течение шести лет," [40] – признался сенатор-республиканец Том Коттон. Мнение, звучащее как приговор.

Действительно в самом лагере республиканцев в Конгрессе США представлена сложная мозаика политических, экономических и идеологических интересов, которыми руководствуются избранные законодатели. В их затылок порой дышат взаимоисключающие интересы, которые могут оказаться приоритетными по сравнению с партийной принадлежностью. Только в республиканском лагере есть как твердые сторонники свободного рынка - консерваторы, лояльно настроенные к Д.Трампу и не очень, так и выходцы из штатов, которые извлекли выгоду от расширения «Обамакэр» по программе «Медикейд» (Medicaid), старожилы высшего законодательного органа и значительное количество членов, представляющие штаты или округа, где победила Х.Клинтон. Без учета этого обстоятельства конгрессмены не могут позволить себе действовать, особенно, когда впереди маячат очередные выборы в парламент. Основные группы интересов, связанные со здравоохранением, не остаются равнодушными к судьбе реформы, предпринятой предыдущей демократической администрацией Б. Обамы, осуществляя наступательную лоббистскую деятельность. Американская медицинская ассоциация, например, заявила, что «отмена не должна произойти, пока замена не будет готова» [41].

Любой план реформ создаст победителей и проигравших. Все это время страховые взносы повышались. Однако ликвидация «Обамакэр» может “убить больше людей каждый год, чем погибает от огнестрельного оружия” [42]. Аналитики резонно подчеркивают, что привлечение достаточной поддержки для одного плана-проекта будет сложным делом. Как правило, прохождение инициатив, связанных с социальным пакетом, занимает достаточно долгое время для законодательных действий. Так, реформа «Обамакэр» потребовала 187 дней, прохождение «Медикэр» (Часть Д) 166 дней, реформа социального вспомоществования 1996 года 56 дней, а налоговая реформа 1986 года заняла 323 дня [43].

Поражение Д.Трампа

Американский закон о здравоохранении (The American Health Care Act (AHCA) - первый шаг в стратегии республиканцев по «отмене и замене «Обамакэр» - в настоящее время обсуждался в Конгрессе США. Законопроект, продвигаемый спикером Палаты представителей республиканцем Полом Райаном и поддержанный президентом Дональдом Трампом, был предназначен для изменения Закона о доступной помощи (известный как «Обамакэр»), принятого в 2010 году.

Палата представителей провела голосование 23 марта 2017, законопроект об американском здравоохранении провалился [44]. В случае его прохождения и затем последующего воплощения в жизнь, по свидетельству экспертов, 24 миллиона американцев лишились бы своей медицинской страховки, значительно повысились бы взносы и платежи, а сэкономленные средства пошли бы на снижение налогов для миллионеров, что нарушило бы практически все обещания Дональда Трампа, данные в период предвыборной президентской кампании. Против законопроекта выступали не только демократы, но и республиканцы [45]. Майкл Нидхем (Michael Needham), глава крайне консервативного движения «Наследие Действий» (Heritage Action), который заявил: «Это ужасный законопроект, который повлияет на жизнь миллионов американцев, и против него выступает почти каждый серьезный консервативный аналитик здравоохранения». А конгрессмен Мо Брукс (Mo Brooks), республиканец-консерватор, штат Алабама, подчеркнул: «Я буду голосовать против американского закона о здравоохранении, потому что он содержит худшую политику, чем любой законопроект, с которым я когда-либо сталкивался» [46] .

Член Палаты представителей Марк Мидоус (Mark Meadows) (республиканец, Северная Каролина) возглавил одну из «повстанческих групп» – «Кокус свободы» в Палате представителей. Мо Брукс, член "Кокуса свободы", выступил с твердым заявлением: «Я буду голосовать против Закона об американском здравоохранении, потому что он содержит худшую политику по сравнению с любым другим законопроектом, с которым мне когда-либо приходилось сталкиваться» [47], - сказал он.

Перед нынешней республиканской администрацией Д.Трампа стоит сложная и противоречивая задача: ликвидировать реформу здравоохранения Б.Обамы, (Обамакэр), то есть прежде всего исключить двуединую составляющую ее – щедрые субсидии для приобретения медицинского полиса, который в обязательном порядке должен быть у каждого, с одной стороны, а с другой – сохранить миллионам американцев страховое покрытие. Д. Трамп давал разноречивые обещания. Дело в том, что функционирующий страховой рынок должен включать в себя как здоровых, так и больных людей – эта комбинация объективно необходима для функционирования системы. Без субсидий «Обамакэр» для помощи людям приобретать страховое покрытие и требования обладать полисом, рынки могут разрушаться. «Здоровые уйдут, больные останутся, и расходы будут расти» [48].

Президент Дональд Трамп, который любит выигрывать, потерпел самое большое поражение в начале срока своей администрации. «Мы все многому научились», - сказал Трамп. «Мы много узнали о лояльности. Мы много узнали о процессе голосования. Мы узнали о некоторых очень негласных правилах и в Сенате, и в Палате представителей. Так что это для меня был интересный опыт» [49]. Реакция Д. Трампа по поводу провала законопроекта заключается в обвинении демократов в Конгрессе за поражение законопроекта. «Вот хорошие новости»,- сказал Д.Трамп. «Здравоохранение теперь полностью принадлежит демократам» [50]. Реальными проигравшими, по словам Д.Трампа, были лидеры меньшинства Палаты представителей Нэнси Пелоси (Nancy Pelosi) и лидера меньшинства Сената Чака Шумера (Chuck Schumer): «Теперь они владеют «Обамакэр». Они владеют им. Сто процентов владеют» [51],- подчеркнул Д.Трамп. Он рассчитывает, что «Обамакэр» сам «взорвется». Хотя надо признать, что и в руках президента найдутся инструменты для саботажа реформы «по-обамовски».